ࡱ> ceby objbj 4{{gVVVVVjjjj,jDFFFFFF$o jVjVVzVVDD)e:00E!E!E!V Z@'4[jjE!$ : ,MENTALIZACIN, MINDFULNESS, INSIGHT, EMPATA E INTERPRETACIN [KERNBERG, O.] - Autores: Tribio, Adriana - Tribio, Marit - Resea: Kernberg, O. (2011) Mentalization, Mindfulness, Insight, Empathy, and Interpretation. En: The Inseparable Nature of Love and Aggression. Clinical and Theoretical Perspectives By Otto F. Kernberg, M.D. Ed: American Psychiatric Publishing. Washington, DC London England. Cap 3, pag: 57-79 En este captulo, Kernberg analiza los conceptos de mentalizacin, mindfulness, insight y empata y los relaciona con la envergadura que representan en la prcticadel tratamiento cognitivista y el tratamiento psicodinmico utilizados en los pacientes con patologa lmite. La terapia basada en la mentalizacin (MTB) representa una alternativa a la psicoterapia psicoanaltica focalizadaen la transferencia (TFP) y el autor intentar aclarar la relacin entre ambas terapias especialmente utilizadas en los pacientes lmites. La interpretacin, herramienta principal de la psicoterapia psicoanaltica, tambin es revisada en su uso con pacientes que presentan psicopatologa severa y el autor presenta un fragmento literal de una sesin para ilustrarlo y mostrar sus beneficios. El autor pone el acento en el concepto de, mentalizacin, como clave para producir cambios en pacientes con patologa severa. Ahonda en la complejidad del trmino en tanto se solapa con otros conceptos; por ejemplo, Sugarman (2006) lo compara con insightfulness refirindose a un proceso que promueve la autorreflexin, el desarrollo de la capacidad de simbolizacin y el conocimiento del mundo interno. En psicoanlisis el insightfulness es promovido por la interpretacin y el anlisis de la transferencia. Kernberg entiende que esta amplia conceptualizacin del trmino pierde su especificidad del enfoque tcnico a las condiciones dadas con los pacientes borderline. Por tanto, propone un concepto ms ajustado del trmino de mentalizacin, entendindolo como un mecanismo capaz de producir cambios en la psicoterapia psicodinmicay el tratamiento psicoanaltico de pacientes con psicopatologa severa. Sugiere, tambin, relacionar este concepto con el enfoque de la tcnica interpretativa y compararla con los resultados de los enfoques psicoteraputicos cognitivo-conductuales. El principal objetivo de la psicoterapia psicoanaltica es desvelar los procesos y las motivaciones inconscientesque inciden en los procesos conscientes, de modo que el paciente gane insight, lo que a su vez implica una conciencia autorreflexiva de procesos mentales inconscientes del interjuegode fantasas pasadas y actuales y la realidad en la que losprocesos psquicos se desarrollan (Kernberg, 2011). El autor seala que recientemente tanto la psicoterapia cognitiva como la conductual han reparado en la importancia de la conciencia autorreflexiva de los procesos intrapsquicos, otorgndoles la denominacin de mindfulness. Ciertos autores sostienen que la interpretacin -herramienta clave en la psicoterapia psicoanaltica en los procesos de insight- no es recomendable en un primer momento. ltimamente, se ha desarrollado un especial inters por la mentalizacin como tcnica para desarrollar la conciencia de los procesos mentales propios y de los otros significativos, especialmente en el tratamiento de pacientes con psicopatologa grave.La terapia basada en la mentalizacin (MBT) propone que la interpretacin en un primer momento de la terapia puede ser contraproducente e incluso puede obstaculizar el desarrollo de la mentalizacin (Bateman y Fonagy 2004). Otra cuestin a contemplar a este respecto es qu incide ms en el cambio, si la interpretacin o la relacin teraputica (Kenberg 2007). Si bien la MBT se comenz a utilizar con pacientes de psicopatologa severa, ahora se ha generalizado y se est utilizando en todos los procesos psicoteraputicos, lo que inevitablemente lleva a que se solapen los trminos deinsight y mentalizacin. Mindfulness El concepto de mindfulness aade una dimensin nueva al de autorreflexin en todas las psicoterapias. En este artculo, Kernberg intenta discernir y comparar cuidadosamente el concepto de mindfulness -perteneciente a la terapia cognitiva- con el concepto de mentalizacin utilizado por la terapia psicodinmica en relacin a la teora psicoanalticade relaciones objetales. Segn el autor, el concepto de mindfulness, que procede de los principios filosficos de la religin budista, se puede definir como el intento consciente de evaluar la experiencia subjetiva de ese momento por medio de la atencin voluntaria, sin emitir ningn juicio crtico sobre esta experiencia. Mindfulness es un estado de la persona en que sta siente una comunin entre mente, cuerpo y alma, en respuesta a la reflexin propia y a una meditacin profunda sobre s misma y el ambiente en el que vive. El autor sugiere que mindfulness implica una conexin con lossentimientos propios sin actuarlos,con toda la amalgama de sentimientos que tenemos, tanto los agradables como los desagradables, sensaciones y percepciones, y un esfuerzo para verbalizarlos en un marco de tolerancia, sin emitir juicio crtico al respecto. A su vez, opina que el mindfulness es, en esencia, una reflexin sobre nuestros procesos mentales y estado subjetivo del momento, que conlleva una actitud de curiosidad, apertura, aceptacin y amor a uno mismo, lo que constituira un enfoque tcnico de la terapia cognitiva en la reduccin de estrs. El autor seala que, en psicoterapia psicoanaltica, uno puede pensar que esta actitud hacia uno mismo puede corresponder a una identificacin inconscientecon una madre amorosa introyectada pero que tambin puede desencadenar unembelesamiento narcisista. Kernberg seala que, aunque proceda de tcnicas cognitivo-conductuales, el proceso de mindfulness representa un giro importante: implica un reconocimiento de la importancia de la afectividad y los sentimientos de la persona en el proceso teraputico. Insiste en que existe una superposicin entre los conceptos de mindfulness y mentalizacin en relacin a la autorreflexin y a que las dos tcnicas tienen efectos positivos sobre la impulsividad, pues aumentan la capacidad de reflexin. Kernberg defiende que una diferencia importante entre estas dos tcnicas es que la mentalizacin requiere el conocimiento del inconsciente y la vivencia del paciente de su analista. Mindfulness no consideralos procesos inconscientes derivados de las relaciones objetales internas, no tiene en cuenta los modelos operativos internos. Mindfulness involucra los objetos presentes, incluyendo objetos inanimados, pero no la relacin. El concepto no tiene en cuenta los problemas derivados del narcisismo patolgico; existe el riesgo, de que pueda reforzar el narcisismo patolgico, las relaciones narcisistas omnipotentes, promoviendo el ideal del yo, o la vivencia de que todo lo valioso emana del self. Mentalizacin Kernberg sostiene que se llega a la mentalizacin a travs de un proceso de reflexin, discusin y esclarecimiento, que permite pensar con una mayor apertura de mente. Considera que el proceso de mentalizacin conlleva el entendimiento y la discriminacin fina de la conducta y los procesos mentales propios y ajenos con todos sus matices: sentimientos, deseos, necesidades y creencias. Insiste en que la mentalizacin requiere tanto procesos conscientes como inconscientes, y una capacidad para relaciones objetales profundas. La escala de Reflexive Function Scale es la forma de operativizar el proceso de mentalizacin en relaciones de apego. El autor cita a Fonagy para hacer hincapi en la importancia del proceso de apego temprano entre la madre y su infante y en el desarrollo ptimo de la funcin de mentalizacin cuando el apego es seguro. Por el contrario, en los pacientes lmites, cuando stos se enfrentan a situaciones de estrs con la consecuente regresin cognitiva, se activa un ncleo de un alien self, configurado, segn Fonagy, por un proceso disociativo marcado por experiencias de un otro traumatizatizador incapaz de devolver contencin. Esto constituye un material condenado a ser proyectado en otros, lo que producir una distorsin en la relacin objetal. Kernberg insiste en que en la terapia con MTB, el terapeuta ayuda al paciente a clarificar su estado mental regresivo y le brinda una visin ms realista y completa. Ofrecindole un marco de referencia con su propia conducta mucho ms amplia y emptica de la experiencia afectiva del paciente, el terapeuta comunica al paciente cmo le percibe. Esta percepcin nueva del terapeuta ayuda al paciente a modificar las representaciones ms primitivas en representaciones secundarias, de este modo se construyen los procesos secundarios que permiten ser pensados. La visin del terapeuta sobre el paciente, el que pueda devolverle la mirada de otra forma (mencionando otros aspectos del self), le permite a este ltimo percibirse como distinto, ms completo. Mentalizacin y psicoterapia enfocada en la transferencia (TFP) El autor considera que la TFP es una psicoterapia de corte psicoanaltico diseada para trabajar con pacientes lmites o que presentan patologas severas, integrando representaciones de s mismo y de las relaciones objetales con la finalidad de consolidar una identidad normal. En este punto coincide con el proceso dementalizacin como un proceso que evala de forma realista las caractersticas personales de uno mismo y de los otros significativos. La TFP aumenta la capacidad de mentalizacin. En la TFP se interpreta desde el principio de la terapia, la cual est diseada especficamente para cada paciente. El autor sostiene que la interpretacin en la TFP es un proceso escalonado quecomienza clarificando los estados del paciente y los del terapeuta en momentos de afectos disociados producidos por estados de idealizacin o persecucin, cuando se activa la transferencia primitiva con estos pacientes. No hay ningn intento de asociar la historia pasada u otros conflictos del paciente, el terapeuta slo intenta sealarle lo que prevalece en la relacin entre ellos. Si el paciente lo tolera, se pasa a trabajar las defensas que mantienen las escisiones. Si el paciente no est preparado para asumir las motivaciones inconscientes que sostienen estos estados, el terapeuta mantiene las identificaciones transitorias contrastando las contradicciones entre sus estados cognitivos y afectivos. Kernberg seala que la interpretacin de las motivaciones inconscientes permite al paciente poner orden en sucatica experiencia interna. Los pacientes se vuelven ms tolerantes con sus propios estados internos y pueden percibir matices en sus propios estados y en los de los dems. El autor considera que una vez que la integracin acontece, si el paciente ya no se maneja disociando ni con defensas primitivas, sino con represin y mecanismos de defensa ms elaborados, se comienza a trabajar con la interpretacin como sucede en la psicoterapia psicoanaltica tradicional con pacientes que tienen un alto funcionamiento. Kernberg sostiene que el proceso de mentalizacin es crucial como enfoque tcnico en la terapia psicoanaltica en pacientes con trastornos severos, en los cuales prevalece la activacin de procesos con alta carga afectiva disociados de otras experiencias propias. Aqu no puede existir un espacio para la reflexin, porque no existe un yo suficientemente cohesionado como para tolerar la tormenta afectiva de un estado discrepante puntual de su yo. Enfatiza que, en los estados iniciales de la TFP el papel del terapeuta consiste en conseguir que el paciente pueda clarificar la experiencia mental en la interaccin presente con el terapeuta y ayudarle a que tolere una memoria afectiva de la percepcin dels mismo y del otro. Al mismo tiempo, seala que la memoria afectiva se tornartolerable cuando el paciente experimente enla misma relacin un cambio de roles; entonces podr reconocer aspectos de su incipiente self que reconoce ahora en su terapeuta, as como aspectosprevios de la experiencia con suterapeuta que ahoraexperimenta como unaspecto del self. Esta capacidad para reconocer meticulosamente los aspectos de su self y diferenciarlos minuciosamente de los aspectos del self del terapeuta es lo que da comienzo al proceso de mentalizacin. Kernberg sostiene que durante la repeticin de la clarificacin de la activacin de las relaciones objetales en los cambios de roles las intervenciones del terapeuta representan la tercera parte excluida. El primer paso consiste en que el paciente pueda tolerar su identificacin con representacionesidealizadas y persecutorias de una relacin didica interna. El segundo paso consiste en que el paciente comprenda que la alternancia entre una transferencia idealizada y otra persecutoriatiene una funcin defensiva de la buena y mala relacin, funcin defensiva de la escisin. Esta tercera parte excluida, la funcin de observacin por parte del terapeuta, contribuyea la integracindelconcepto del self y del otro significativo, lo que favorece el avance de la posicin esquizo-paranoide a la depresiva y al desarrollo de la identidad del yo. El autor indica que en este punto el paciente es capaz de mentalizar, de llevar a cabo una autorreflexin, aunque tenga que confrontarse con temas de alto contenido afectivo o condiciones de intensa negatividad inducidas por experiencias estresantes. La interpretacin en psicoterapia focalizada Kernberg presenta parte de un caso de una paciente con personalidad borderline, intentos graves de suicidio, relaciones interpersonales y laborales caticas y una crisis nerviosa en el mbito laboral. Cita literalmente un fragmento de la quinta sesin de tratamiento, mostrando la activacin de una relacin con otro dominante, persecutorio y sdico (imagen del padre) y un yo humillado, controlado y sometido (la paciente) y el rpido cambio de paciente y terapeuta entre estos dos roles durante la sesin. Con la transcripcin literal, el autor expone su tesis principal, la utilizacin temprana de la interpretacin con pacientes borderline. El terapeuta interpreta la relacin que la paciente establece con l, sealndole cmo ella est dividida en su visin sobre el terapeuta. Por un lado, cree en l y tiene confianza en el analista. Pero, por otra parte, lo percibe como otro de esos hombres (padre) que estn intentando manipularla. A medida que el terapeuta cobra importancia en la vida de la paciente y sta comienza a sentir la necesidad de complacerle, a ella le resulta sumamente humillante sentir que est intentando complacer a alguien que, a su vez, intenta controlarla, manipularla y la mira desde una posicin de superioridad. El autor seala en el texto la activacin de un objeto dominante persecutorio superior (imagen del padre) y un self subyugado humillado y controlado (ella), y la rapidez con la que se produce el cambio de roles. Tambin destaca la importancia de que la paciente pueda adquirir consciencia de la naturaleza de la interaccin que se le producen en las relaciones vinculares con los hombres. El autor aclara que no se trabajaron otros temas que podran haberse abordado, como la relacin edpica entre la paciente y el terapeuta, puesto que dicha relacin estaba mayormente en la actuacin y guardaba relacin con el papel que la paciente tuvo que desempear con el padre cuando muri la madre, pero no constitua el afecto dominante en ese momento. Asimismo, el autor considera que en la psicoterapiafocalizada en la transferencia, la importancia de la interpretacin como herramienta predilecta para desvelar el inconsciente por medio de la asociacin libre en los pacientes con un funcionamiento predominantemente neurtico es obvia. Por contraste, en los pacientes con funcionamiento de escisin como defensa bsica y con difusin de identidad, la dinmica inconsciente semanifiesta en estructuras dinmicas disociadas, relaciones objetales internas idealizadas y persecutorias, reflejando conflictos edpicos arcaicos dominados por agresin oral y anal y conflictos edpicos ms avanzados integrados sincrnicamente con ellos. Sobre esta base, con los pacientes borderline, lo primero en la interpretacin es la asociacin entre contradicciones del ego o estados del self que concuerden con el estado afectivo, reflejando alternancia entre activacin del self y representaciones de objetode una determinada relacin de objeto interiorizada, como tambin la alternanciade la activacin de la escisinentre las relaciones idealizadas y persecutorias. Kernberg considera que un concepto actual del proceso de interpretacin debe incluir traer a la consciencia los dos procesos: hacer consciente lo inconsciente y los conflictos escindidos y disociados; no debe estar limitado slo a pacientes con una identidad integrada. Seala que la crtica formulada por Bateman y Fonagy se refiere a qu tipo de interpretaciones se pueden realizar con pacientes borderline en estados tempranos del tratamiento, aunque no sean de la misma envergadura que las interpretaciones que se utilizan con pacientes bien estructurados. No obstante, insiste que la investigacin en Cornell muestra cmo incluso los pacientes borderline se benefician de la interpretacin,tambin los pacientes en los que, por la severidad de su patologa, el tratamiento psicoanaltico estaba contraindicado. Mentalizacin, insight, empata y mindfulness El autor describe el insight como conciencia cognitiva y emocional, y preocupacin por el inconsciente desvelado en la interpretacin de todo tratamiento psicoanaltico. El insight conllevaconciencia autorreflexiva de los procesos mentales que estn implicados en deseos o miedos inconscientes del pasado que pujan y determinan la conducta. Kernberg sostiene que la capacidad de mentalizar es fundamental en la adquisicin del insight. La mentalizacin, a su vez, es una forma especfica de insight del estado mental propio y de los otros que se ve comprometido en condiciones de difusin de la identidad, disociacin grave, oescisin de estados contradictorios de mucha carga afectiva. Requiere intervenciones tcnicas que promuevan una evaluacin realista y autorreflexiva de uno mismo y de los otros significativos. Al promover el concepto de s mismo y de otros significativos desarrolla una identidad del yo normal, un yo globalmente integrado con una visin integrada de los otros significativos. Kernberg argumenta que la interpretacin bajo las condiciones de mentalizacin tiene caractersticas propias: consiste en hacer conscientes temas cognitivos y afectivos originarios, pero con una activacin alternada de estados disiciativos del self. Con la clarificacin y la interpretacinde la oscilacin de la identificacin con relacionesobjetales idealizadas y persecutorias, el paciente consigue interiorizar sus relaciones objetales tolerando mejor la ambivalencia. Considera que una vez que este proceso se consigue y que las estructuras del yo, el supery y el ello estn claramente diferenciadas y que el proceso de represin es el que predomina, la interpretacin es la herramienta clave para desvelar los procesos inconscientes y el desarrollo clsico de la transferencia/contratransferencia.La mentalizacin se convierte en un mtodo privilegiado, una forma de insight peculiar para pacientes borderline. El autor matiza la diferenciacin del insight como un esfuerzo para saber de uno mismo, ampliar el autoconocimiento que se consigue como consecuencia del proceso psicoanaltico. Posteriormente destaca que mindfulness tambin aumenta la capacidad psquica en cuanto que ampla el grado de reflexin, pero se diferencia del insight psicoanaltico en que la primera se interesa por el estado actual y no indaga en los procesos inconscientes, como s hace el insight. Tampoco focaliza en la interaccin y no reconoce a las relaciones significativas como relevantes en la creacin de modelos internos de representaciones para generar psiquismo y evolucionar en la estructura psquica de yo, supery y ello, comola teora psicoanaltica. El autor insiste en que elinsight emocional implica una preocupacin por el estado emocional del otro, como en la empata, la capacidad de poder identificarse con estados emocionales de los otros pero sin confundirse con el otro. Por lo tanto,una identidad normal conlleva una clara diferenciacin entre las representaciones de uno mismo y la de los otros significativos, es un requisito para relacionarse con intimidad y empata. Kernberg diferencia la empata de la capacidad emptica teraputica. La empata se refiere a la capacidad de sentir con la otra persona; no solamente entenderlo cognitivamente, sino poder identificarse emocionalmente con los sentimientos de la otra persona. El autor sostiene que es una capacidad innata pero que es muy reforzada por el entorno y como consecuencia de haber atravesado la posicin depresiva. Por empata teraputica, Kernberg entiende la capacidad del terapeuta para identificarse con esos aspectos emocionales que el paciente le presenta como su experiencia subjetiva, pero, al mismo tiempo, poder sostener empticamentelos aspectos disociados y experiencias proyectadas del paciente, aunque por momentos se pierda la distancia en la contratransferencia de estos ltimos procesos. Segn el autor, la empata teraputica conlleva la capacidad del terapeuta para identificarse con la experiencia subjetiva de su paciente, diagnosticar la relacin objetal activada tanto en la transferencia como en la contratransferencia y sostener una posicin de tercero excluido. El autor sostiene que hay que tener mucho cuidado con el riesgo de sobregeneralizar los trminos, puesto que el uso indiscriminado de un trmino puede llevar a una desestimacin, sin darle la importancia que se merece en las tcnicas psicoanalticas. Queda como una importante lnea de investigacin indagar sobre el aporte de la mentalizacin como herramienta en el proceso psicoteraputico psicoanaltico as como de otras psicoterapias. El autor concluye que, en parte, el esfuerzo por aclarar estos trminos se asocia a formas ms avanzadasy complejasde interpretacin en la psicoterapia psicoanaltica, as como tambin se ha visto en la psicoterapia cognitiva que hacen mayor hincapi en la experiencia subjetiva del paciente, tanto con pacientes que presentan psicopatologa severa como con los ms neurticos. Comentarios Se revisan los conceptos de mentalizacin, insight, mindfulness e interpretaciny se ven sus aportes en las dos psicoterapias -cognitiva y psicodinmica- en el trabajo con pacientes difciles, lo que ayuda a plantearse distintos abordajes con distintos pacientes. El concepto de mentalizacin -concepto clave en los pacientes borderline por las caractersticas que stos presentan- implica un cambio en la tcnica psicoanaltica. El concepto fue acuado por la teora del apego, la capacidad para comprender y discernir el pensamiento propio y el de los otros se produce por las representaciones de las relaciones y vivencias con las personas ms significativas. La conducta propia y la de los otros estn motivadas por estados internos, por pensamientos y sentimientos. Los cuidadores/as que son capaces de mentalizar pueden sintonizar con los distintos estados subjetivos del infante; ste a su vez se siente en la mente de su cuidador/a e internaliza la representacin de ste, lo que ayuda a configurar un selfcohesivo con una identidad normal. El apego seguro del nio con su cuidador/a genera la capacidad de mentalizacin. Sin esta capacidad, segn ciertos autores, la interpretacin sera contraproducente. La tesis principal de Kernberg es la importancia de la interpretacin como herramienta privilegiada al inicio del tratamiento incluso en los pacientes borderline. Para ello, aporta un extracto literal de un fragmento donde expone la interpretacin en la quinta sesin con un paciente borderline. En ella, ayuda a esclarecer la interaccin que la paciente establece con el terapeuta en ese momento y cmo esta interaccin le est determinando sus relaciones actuales con los hombres. Habra que considerar qu interpretaciones, y en qu circunstancias, son las adecuadas. Kernberg aclara que una interpretacin debe ser utilizada cuando sea referente al afecto dominante del paciente, a lo que los psicoanalistas clsicos se referan cuando preguntaban: Est en la superficie psquica del paciente? An as, todos hemos tenido la experiencia de querer avanzar en el tratamiento y conseguir lo contrario: que el paciente deje el tratamiento. Una interpretacin adelantada o fuera del espacio seguro puede ser vivida como una agresin. Aunque el autor lo mencione, sera interesante indagar sobre si es la interpretacin, la relacin teraputica, o una combinacin de ambas lo que ayuda al paciente. Se echa en falta un estudio comparativo manteniendo la variable relacin teraputica intacta (en la medida de lo posible) utilizando la interpretacin y la mentalizacin para poder contrastar cul resulta ms eficaz. Al mismo tiempo, tambin se observan tratamientos estancados o abandono debidos a no hacer ms uso de las herramientas tradicionales como la interpretacin y la interpretacin de la transferencia y la contratransferencia, porque parecen obsoletos o pueden dar miedo por no tener una formacin depurada en este sentido. Sera importante ejemplificar cmo lo que no est trabajando se acta; quiere decir que el paciente abandona la psicoterapia por actuaciones de sentimientos negativos que si hubiesensido abordados en el tratamiento no hubiesen pasado a la actuacin. Otra aportacin que debera ser expuesta en el artculo es un ejemplo sealando formas de reconducir la terapia en caso de que el analista se hubiese adelantado y hubiese entorpecido, por medio de una interpretacin apresurada, el proceso analtico del paciente. Estamos de acuerdo con Kernberg en que si bien hay conceptos que ayudan a trabajar de otra forma y deben ser estudiados para integrarloscomo una herramienta ms de trabajo y no desestimarlos porque provengan de otra lnea terica, el aporte ms importante, en nuestra opinin, de la psicoterapia psicoanaltica es el trabajo con el inconsciente y desvelar procesos que si uno no los hace conscientes siguen determinando conductas; y para ello la herramienta ms fina de trabajo es la interpretacin y la interpretacin de la transferencia y contratransferencia. 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